שאלון יתר רגישות וחוסר רגישות בפה
תאריך: ________ שם הילד : _________ גיל הילד:
שם ממלא הטופס: _____________ תפקיד: הורה/ גננת/מורה/סייע.
באופן כללי ילדי :
א.נמנע ממגע של מאכלים וחפצים בפה
ב. מחפש מגע בפה דרך הכנסת ידיים וחפצים לפה
ג. לעיתים מחפש ולעיתים נמנע מהכנסת אוכל וחפצים שונים לפה
| לעיתים רחוקות מאוד | לעיתים רחוקות | לפעמים | בדרך כלל | תמיד | ||
| האם ילדך מסרב לטעום מאכלים חדשים | 1 | |||||
| האם ילדך מוכן לאכול רק מגוון מצומצם של מזונות בבית | 2 | |||||
| האם ילדך מוכן לאכול מגוון מצומצם של מזונות בגן, בבית ספר או במועדנית | 3 | |||||
| האם ילדך מתנגד לשינויים בתפריט האוכל | 4 | |||||
| האם ילדך מראה העדפה ברורה לטעמים מסוימים באוכל | 5 | |||||
| האם ילדך מראה העדפה למרקמי אוכל מסוימים | 6 | |||||
| האם ילדך חושש באופן קיצוני להכניס אוכל חם לפה | 7 | |||||
| האם ילדך חושש או מתנגד באופן קיצוני לצחצוח שיניים ובדיקת רופא שיניים | 8 | |||||
| האם ילדך מחפש שוב ושוב דברים להכניס לפה | 9 | |||||
| האם ילדך מכניס לפה דברים שאינם למאכל | 10 | |||||
| האם ילדך אינו חש שאריות של אוכל וליכלוך סביב הפה | 11 |
אורית פינצ'בסקי, מרפאה בעיסוק , קליניקה ריפוי בעיסוק כפר סבא
