טופס ויתור סודיות רפואית מקצועית
הנדון: הפניה לטיפול בקהילה וויתור סודיות רפואית
ילדכם הופנה לקבלת טיפול – ריפוי בעיסוק אצל מרפאה בעיסוק שנמצאת בהסכם עם קופת חולים (מכבי/כללית/לאומית/מאוחדת). קבלת הטיפול יתבצע באמצעות טופס התחייבות
לצורך קבלת האבחון/הטיפול
יש לתאם תור אצל המטפל
אנא פנו למטפל/ת מהרשימה המצורפת
הוציאו טופס 17 – טופס התחייבות למטפל בסניף הקופה
למכתב האבחון מצורך טופס תוכנית טיפול לחבר. עם טופס זה יש לפנות לסניף הקופה לקבלת טופס התחייבות למטפל. יש לשים לב כי ניתן לקבל טופס התחייבות למועד שתואם עם המטפל, החל מתחילת האישור ועד פקיעת תוקף ההתחייבות
יש לחתום על ספח ויתור סודיות על מנת שניתן יהיה לשלוח למטפל דוחות מקצועיים.
ויתור סודיות למטפל בקהילה
אני הח"מ מוותר בזאת על סודיות רפואיות הקשורה לבני /בתי ומבקש להעביר את המידע שברשותכם אל
שם המרפאה בעיסוק
פרטי בני/בתי: שם : ___________ ת.ז.: ______________
שם ההורה": _______________ חתימה: _____________